보험사, 종합병원·대학병원 진단도 보험금 거부

소비자원은 6월 조사에서 보험사가 종합병원이나 대학병원에서 내린 진단을 인정하지 않고 보험금 지급을 거부하는 사례를 확인했습니다. 사례에는 뇌졸중과 유방암 진단을 받은 환자들이 포함돼 있습니다. 소비자원은 이러한 사례를 토대로 개선을 요구했습니다.

보험사는 환자를 직접 치료한 주치의의 진단을 그대로 인정하지 않는 경우가 있습니다. 대신 제3의 전문의에게 의견을 구하는 '의료자문'을 활용해 지급 여부를 판단하는 사례가 보고됐습니다. 소비자원은 이 같은 의료자문 절차가 과도하다고 판단했습니다.

소비자원은 의료자문 관행의 개선과 주치의 진단의 존중을 요구했습니다. 소비자원은 관련 절차의 투명성 확보와 표준화가 필요하다고 지적했습니다. 소비자원은 이 내용을 바탕으로 제도 개선을 요청한 상태입니다.

보험사들은 내부 절차에 따라 의료자문을 활용해 지급 심사를 진행한다고 알려져 있습니다. 소비자원은 심사 과정에서 주치의 의견의 비중과 의료자문 활용 범위를 명확히 할 것을 요청했습니다. 관련 개선은 보험업계와 관계 당국의 검토 대상이 될 전망입니다.